Opieka psychiatryczna w Polsce. Wywiad z dr hab. Andrzejem Cechnickim

Opieka psychiatryczna w Polsce: Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego – opowiada dr hab. Andrzej Cechnicki – miał wyznaczyć kierunek reformy tego, jak wygląda opieka psychiatryczna w Polsce. Nie dzieje się z nim jednak najlepiej, a władza mówi, że przecież od początku było wiadomo, że nie zostanie zrealizowany. Dlaczego? Zapewne dlatego, że jest zbyt dobry i nowoczesny, jak na naszą władzę. Powstaje właśnie ogólnopolskie porozumienie na rzecz jego realizacji.

O tym, jak wygląda opieka psychiatryczna w Polsce z jego inicjatorem i jednocześnie krowodrzaninem, dr hab. Andrzejem Cechnickim, rozmawia Tomasz Borejza.

Porozmawiajmy o Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego.

Dr hab. Andrzej Cechnicki: Świetny dokument. Zrobiliśmy go najpóźniej w Europie i mogliśmy korzystać z wielu doświadczeń.

Piękny dokument, który odpowiada na potrzeby nie tak pięknej rzeczywistości. Skąd się wziął?

Zawarta w nim wizja opieki psychiatrycznej ma swoje źródło w doświadczeniu II- giej wojny światowej i zagłady osób chorujących psychicznie. Do dzisiaj nie mają nawet pomnika upamiętniającego ich los. Byli „obcy” i oddzieleni, samotni, poza nawiasem społeczeństwa. Kolejnych argumentów dostarczyły wyniki badań nad „chorobą szpitalną”. Psychiatrzy zrozumieli, że duża, anonimowa instytucja psychiatryczna może być „chora”. Dostrzeżono zły wpływ dużego szpitala na przebieg choroby: poprzez izolacje od środowiska, zamknięcie, które pozbawia wpływu na własne życie i wyrzuca na margines, a przez to utrwala chorobę. Przebywanie w dużej, represyjnej instytucji powoduje, że jedynym celem staje się rola chorego psychicznie.

Zapewniająca ucieczkę od świata, ale nie powrót do niego. Za zrozumieniem przyszła zmiana?

Postanowiono, a zrobiło to pokolenie 1968 roku, „terapię instytucji” i zmianę systemu opieki. W Europie dokonały się wielkie reformy. W Niemczech w 1975 roku. Cztery lata później we Włoszech w ciągu tygodnia rozwiązano duże szpitale psychiatryczne, równolegle, ale już stopniowo w Anglii i pokazano, jak inaczej można leczyć w oddziałach przy szpitalach ogólnych, blisko miejsca zamieszkania, przy współpracy z rodziną i kręgiem znajomych. Odkryto coś niezmiernie ważnego, że kontekst, miejsce w którym prowadzone jest leczenie, atmosfera i rodzinny klimat może mieć leczący wpływ. Ludzkie relacje tak jak mogą powodować problemy, tak też mogą mieć leczącą siłę.

Jak wykorzystano te doświadczenia w NPOZP?

Program wprowadzony w 2010 roku został oparty o trzy filary. Pierwszy z nich to profilaktyka. Drugi to zreformowanie systemu w kierunku opieki środowiskowej. To co było wyizolowane i skupione w dużej instytucji, powinno być realizowane w środowisku. Wielki szpital musi zostać zastąpiony siecią wyspecjalizowanych instytucji pracujących w otoczeniu pacjenta. To one maja leczyć i pomóc pokonać objawy choroby, ale też zbudować brakujące kompetencje w znoszeniu stresu, pomóc rodzinie, zadbać o wspólnie spędzany czas oraz pracę.

Siła kontekstu. Ludzkie więzi. Brak pracy to zapalnik kłopotów. Jej posiadanie – droga wyjścia na prostą?

Nowa siła w leczeniu opiera się na ludzkich więziach. Kiedy ich brakuje tabletki okazują się niewystarczające i następuje nawrót choroby. Olbrzymią funkcję motywacyjną i ochronną przed nawrotem choroby odgrywa posiadanie sensownego zajęcia i pracy. Dzięki roli zawodowej, dzięki pracy pacjenci odzyskują poczucie wpływu na własną sytuację, mogą kupić leki ale też pójść do kina, odzyskują uznanie otoczenia, poprawia się ich ocena własnej wartości. Z tym jest jednak problem. Pamiętam, jak w latach 70. 80 proc. chorych miało zajęcie. Powszechnie funkcjonowały nisze społeczne. Koledzy z Zachodu zazdrościli nam tego, ale zapowiadali, że wraz z wolnym rynkiem nisze znikną. Znikną, gdyż niekontrolowany rynek nie uznaje wyjątków i więzi społecznych. Uznaje jedynie zysk.

Zwłaszcza nasz nowokapitalistyczny rynek ich nie uznaje. Wróćmy do założeń reformy. To wielowymiarowy model, w którym stare role się zmieniają i powstają nowe?

Zmiana jest istotna. Zupełnie inna jest np. pozycja lekarza, który traci swoją władzę i przestaje być mówiącym po łacinie i schowanym za fartuchem „bogiem”. Istotą jest nieustanne tłumaczenie, wyjaśnianie, powszechna edukacja i negocjowanie wspólnych planów. Pojawia się szereg bardzo ważnych zawodów: terapeuta zajęciowy, art-terapeuta, trener pracy, pracownik socjalny, który przestaje rozdawać pieniądze, a zaczyna odwiedzać w celach terapeutycznych rodzinę chorego, żeby poznać jej problemy w wielu obszarach. Na plan pierwszy wysuwa się program psychoedukacji pacjenta i rodziny, której równolegle należy się pomoc.

Powiedział Pan o trzech filarach. Profilaktyka, reforma opieki i…?

Podejście do badań. Chodzi o to, że nowa teorie żądają nowej praktyki i nie mogą żyć własnym odrębnym życiem. Jest potrzeba integracji integracji

I ten cały program obejmuje dzieci i młodzież, osoby dorosłe i seniorów?

Przypomniał Pan o kolejnym istotnym problemie. Pomoc osobom starszym. Odwrócona piramida wieku spowoduje, że niedługo wśród olbrzymiej rzeszy seniorów będzie co najmniej 20 proc. osób wymagających naszej ciągłej pomocy psychiatrycznej i oparcia. To wykracza daleko poza obszar psychiatrii i oznacza, że musi być pomoc sąsiedzka, organizacje pozarządowe. Musimy scalać i integrować myślenie o tych problemach.

Oprócz przekształcenia systemu opieki, zbudowania systemu wsparcia i integracji zawodowej, musimy połączyć wszystkie te działania w kompleksowy model, który pozwoli efektywnie wykorzystywać siły i środki. Zgodnie z NPOZP powinny powstawać Centra Zdrowia Psychicznego, które będą obejmować niewielkie rejony – liczące maksymalnie 200 tys. osób. Podstawą maja być zespoły leczenia środowiskowego pracujące w domu pacjentów, oddziały dzienne i ambulatoria.

Nowa jest też rola szpitala. Zamiast być początkiem drogi, staje na jej końcu?

Chodzi o odwrócenie kolejności. Wcześniej szpital był najważniejszy, a wkoło niego istniały przybudówki. Teraz oddział psychiatryczny szpitala ma być na końcu drogi, a my szukamy metod zapewnienia opieki poza szpitalem. Nie koncentrujemy się na chorobie, tylko na tym co pomaga dojść do zdrowia. Na procesie zdrowienia. Oddziały są odpowiedzialne za opiekę nad wszystkimi potrzebującymi w bliskim rejonie. Pacjenci mogą wybrać inny rejon opieki, ale służby z danego rejonu nie mogą nikomu odmówić pomocy. My nie mamy wyboru, oni zawsze mają.

To teoria. W rzeczywistości chętnie leczy się młodych i bogatych, a najlepiej jeszcze w miarę zdrowych. Z ciężko chorymi jest gorzej, bo to trudne, bo to koszty. Odmówić nie można, ale migać się już tak.

Jeżeli są biedni i to jest wielopoziomowe zaburzenie, i to jest matka, która jest głęboko depresyjna, ma za sobą próby samobójcze, ojciec jest alkoholikiem, a dom jest zdezorganizowany, to już żaden rejon się do tego nie garnie. Nie pojadą wybrać lekarza w znanym odległym ośrodku, tylko będą się leczyć blisko domu. Człowiek majętny znajdzie dobrą psychiatrię wszędzie. Też prywatną.

NPOZP powstał z myślą o wszystkich, ale przede wszystkim o tych, którzy nie mają środków finansowych, żeby zmagać się samemu z chroniczna i długotrwałą chorobą, czyli z myślą o większości społeczeństwa. U jego podstaw stoi zasada solidaryzmu społecznego. Program przesunął odpowiedzialność z anonimowego, odległego dużego szpitala lub domu pomocy do lokalnego życia i samorządu.

Solidaryzm społeczny nie jest modny i może stąd problemy, bo przecież nie przesunął, tylko miał przesunąć?

Przesunął. Jest ustawa. Są rozporządzenia, które wskazują co ma zrobić gmina, powiat, region, dzielnica w mieście. Jeżeli tego się nie realizuje to znaczy, że urzędnicy działają wbrew prawu.

Działają?

Jak tego nie realizują to działają.

A realizują?

Niektórzy realizują. Niektórzy się o to martwią i robią to, co do nich należy. Niedawno byłem w Limanowej, gdzie starosta zrobił centrum pomocy psychologicznej. Są powiaty, gdzie ten proces jest wdrożony.

Jednak podnosicie alarm.

Sprawa nie jest jednak rozwiązywana systemowo, a musi być. W zasadzie zmarnowano ostatnie trzy lata i NPOZP trzeba ratować. Problemy widać już w tym, że obowiązek corocznego przedkładania raportu z postępów we wdrażaniu programu, nie jest realizowany. Wskazuje na to ostatnia dezyderata Komisji Zdrowia Sejmu w której oczekuje się od rządu natychmiastowego przywrócenia realizacji programu.

Ostatni raport opisywał chyba 2011 rok i informował o 10 proc. realizacji programu?

A twórcy tego raportu, kompetentni ludzie, przestali pracować w Ministerstwie Zdrowia. Była już nadzieja, że znajduje się w nim urzędnik, który chce przejąć koordynację wdrażania programu. Powstała grupa złożona z przedstawicieli właściwych urzędów oraz samorządów, która pierwsze posiedzenie miała…

No właśnie. Zgadnie pan gdzie?

W Krakowie? W Zielonym Dole?

Bingo.

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Znaczące.

Symboliczne. Ta nadzieja okazała się płonna.

Niestety, bo liczyliśmy, że uda się zlikwidować nierównowagę, która dzisiaj jest pomiędzy psychiatrią i innymi gałęziami medycyny. Chodzi o równe traktowanie, o to, żeby przy wejściu na oddział chirurgiczny i psychiatryczny nie widział Pan różnic w wyposażeniu, wyglądzie sal i toalet, itd. Tymczasem różnice są ogromne, bo narastają od 60 lat i paradoksalnie odkąd obowiązuje NPOZP jest jeszcze gorzej, bo obcięto nam środki.

Jest aż tak źle?

Są duże szpitale, oddziały, które trzeba zamknąć lub przekształcić np. w oddziały somatyczne i zbudować nowe przy szpitalach ogólnych. Psychiatrii w ostatnich latach towarzyszy ogromne niedoszacowanie. Gdyby nie ten fakt już dawno powstawałyby oddziały przy szpitalach ogólnych. To nawet nie byłoby drogie, bo w budynkach jest miejsce – choćby po pustoszejącej laryngologii, pediatrii itd..

Tego się jednak nie robi, bo te oddziały muszą być ekonomicznie uzasadnione dla szpitala. Nie są, bo psychiatryczny oddział dzienny dostaje na pacjenta 80 złotych na dobę, a całodobowy 150. Dla porównania w Niemczech dostaje 600 i 1500. Ale nie trzeba się porównywać do Niemiec, bo u nas i u nas to samo łóżko somatyczne kosztuje 700 złotych. I ta różnica jest dużo za duża.

Wie pan co powiedzą? Na chirurgii trzeba sprzętu, a na psychiatrii łóżko i pokój.

To jest niesprawiedliwość. I tu, i tu chodzi o ludzkie życie. W jednym miejscu kosztem jest sala operacyjna i ona ratuje życie. U nas ten koszt rozkłada się na wielu ludzi. Na ciągłość i jakość opieki w środowisku. To nie jest tańsze, to jest inne. Jednak nie chodzi o to, żeby było tyle samo środków. Chodzi o to, żeby te dysproporcje nie były aż tak wielkie.

Choroby psychiczne to jeden z największych problemów współczesnego świata. On będzie narastał i – patrząc z tej perspektywy – generował coraz większe koszty. To wymaga poważnego traktowania i odpowiedniego udziały w puli pieniędzy przeznaczanych na służbę zdrowia.

Absolutne minimum to 5 proc. udział w budżecie na zdrowie.

Ile jest?

Było 3,7 proc. Po wprowadzeniu NPOZP spadło do 3,3 proc. Teraz powoli oddają nam to, co zabrali. Inne kraje Unii Europejskiej mają 8-9 proc. Tak jest w Niemczech. Jak kraj bardzo ceni zdrowie psychiczne, tak jak Szwajcaria, to ma 12 proc. Co ważne to nie chodzi o dodatkowe środki na zdrowie, tylko o to jak się dostępną pulę dzieli. Tam ze 100 złotych 12 złotych idzie na psychiatrię. U nas… 3 zł 70 gr.

Różnice są zupełnie nieprawdopodobne, a dyskryminacja dotyczy ogromnej rzeszy ludzi.

Właśnie. Jak dużej? O potrzebach ilu ludzi tutaj mówimy? Miliona? Półtora miliona?

Półtora miliona to mamy pacjentów z choroba alkoholową. Szacunki są różne, bo zależy jak to liczyć. Poważnie można liczyć 10 proc. To prawie 4 mln ludzi. Do tego proszę dołożyć rodziny i opiekunów. Sensowne statystyki mówią, że to co czwarta rodzina w Europie. Są też takie, które włączają niepełnosprawnych intelektualnie i osoby z patologiami osobowości, i wtedy to jest 38 proc. To już może jest ocena przeszacowana, ale proszę sobie wyobrazić koszty, które generują problemy ze zdrowiem psychicznym. I pieniądze, które można zaoszczędzić o ile jest prowadzona odpowiednia profilaktyka.

Swoją wartość mają przede wszystkim więzi społeczne, ale opieka w środowisku ma także ogromny ekonomiczny sens. Jednak żeby zaoszczędzić 10 złotych to trzeba najpierw zainwestować złotówkę. Tymczasem oddziały stacjonarne przy szpitalach ogólnych, które miały być motorem zmian, są niedoszacowane w 40 proc., więc żaden dyrektor nie ma motywacji, żeby dbać o ich rozwój.

A kiedy tylko szpital zmienia się w spółkę, to chce zamykać psychiatrię.

Skąd to się bierze?

Jest rodzaj piętna strukturalnego. Urzędnicy nie widzą w tym wartości.

Zawsze mam w takich sytuacjach dwóch podejrzanych. Jeden to brak wiedzy, a drugi to brak wyobraźni…

Ja mam jeszcze trzeciego. To brak poczucia odpowiedzialności i świadomość tego, że polityk i urzędnik nie zostaje rozliczony z tego, co robi. Tym wszystkim rządzi bezkarność. Podejmuje się ważne decyzje i nie odpowiada przed nikim. To było widać w czasie naszej walki o Zielony Dół. Jedyne konsekwencje po tym wszystkim ponieśli pacjenci.

I to podnosicie Państwo organizując Porozumienie na Rzecz Realizacji NPOZP. Mówicie: wydajecie nasze pieniądze i albo zajmiecie się tym problemem, albo nie będziemy na was głosować.

Jesteśmy elektoratem, który liczy co najmniej 5-6 mln ludzi, a ja myślę, że więcej. Możemy i musimy domagać się od polityków politycznej decyzji, która rozwiąże te problemy i zapewni realizację NPOZP.

Jest z kim rozmawiać?

Trudno o partnera. W jednej rozmowie usłyszałem, że jestem naiwny, bo od początku było wiadomo, że ten program nie będzie realizowany. Kiedy ostatnio przedstawiłem program Porozumienia na zebraniu Uniwersytetów III Wieku, to jedna z naszych unijnych polityczek zaczęła pytać: Jak wy to możecie robić? Dlaczego ja mam mieć taki program? Ja się tylko kulturą zajmuję. To było smutne. My i nasi pacjenci też chcemy być uczestnikami kultury. Na koniec spotkania rozdała jabłuszka i powiedziała, żeby na nią głosować.

Powie mi pan kto to?

Nie.

To pozostanie bezkarna. Domagacie się wprowadzenia zarządzania kryzysowego. Co chcecie osiągnąć?

Uważamy, że skoro program nie jest realizowany, to trzeba do tego podejść jak do sytuacji kryzysowej np. do powodzi. Widać już dzisiaj, że NPOZP nie zostanie zrealizowany w całości i teraz musimy wyłonić cele bliskie. Określić, co musimy zrobić i co da się zrobić już dzisiaj. Na pewno chcemy żeby powstały wspierane centralnie projekty modelowe, które pomogą samorządom. Najważniejsze jest aby w latach 2014-2020 w programach operacyjnych zabezpieczyć środki finansowe na przekształcenie opieki w kierunku środowiska. Już dzisiaj trzeba wyrównać deficyt oddziałów stacjonarnych przy szpitalach ogólnych.

Dyrektorzy muszą ponownie chcieć mieć oddział psychiatryczny w swoim szpitalu.

Widzi Pan szanse?

Mamy nadzieję, że nadzór nad realizacją uchwalonego prawa przejmie Komisja Zdrowia Psychicznego w Sejmie. Musi wskazać rządowi, że nie realizuje ustawy i krzywdzi w ten sposób miliony ludzi. Liczę też na pomoc mediów i środowisk opiniotwórczych. Musimy przez nasze Porozumienie zbudować lobby mogącego zawalczyć o realizację NPOZP. I teraz ja się zwracam z prośbą do Pana.

Pomoże nam Pan budować lobby?

Dr hab. Andrzej Cechnicki – psychiatra, psychoterapeuta i superwizor psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownik Zakładu Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii UJCM , współtwórca firm społecznych “Pensjonat Cogito” i  „Zielony Dół”, koordynator Porozumienia na Rzecz Realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, autor wielu publikacji naukowych związanych z leczeniem osób cierpiących z powodu schizofrenii. Krowodrzanin.

Tekst, którego tematem jest m.in. opieka psychiatryczna w Polsce pochodzi z Tygodnika “Przegląd”.