Skąd się bierze depresja? Tłumaczy prof. Mariusz Papp

Skąd się bierze depresja? – U szczurów występują te samy objawy depresji co u człowieka, więc to dolegliwość organizmu, a nie duszy. Źródłem depresji jest stres.  Charakterystyczna dla niej jest niezdolność do odczuwania przyjemności. Takiego człowieka nic nie cieszy. Robi jedynie to, co musi, by podtrzymać biologiczne funkcje organizmu… – mówi prof. Mariusz Papp, kierownik Pracowni Farmakologii Behawioralnej w Instytucie Farmakologii PAN w Krakowie.

O tym skąd się bierze depresja z prof. Mariuszem Pappem rozmawia Tomasz Borejza

Depresja jest chorobą duszy czy chorobą mózgu?

To pytanie zadają sobie wszyscy. U badanych zwierząt udaje się wywołać te same objawy, które da się zauważyć u człowieka cierpiącego z powodu tej choroby. Problemy społeczne, seksualne, poznawcze, zaburzoną wagę ciała i rytmy dobowe. A skoro chorobę udaje się wywołać u szczura, który raczej duszy nie ma, to moim zdaniem jest to jasny znak, że chodzi o chorobę organizmu. To zaburzenie równowagi mechanizmu, który działa w naszej głowie.

Skąd się bierze depresja u szczurów?

Jej źródłem tak jak u człowieka jest stres. Przy czym, trzeba podkreślić, chodzi o stres łagodny, ale przewlekły. Kiedy zaczynałem zajmować się tym tematem, a było to ponad 20 lat temu, źródeł zaburzeń szukano w poważnej traumie. Zwierzęta, które wówczas badano, wrzucano np. do zimnej wody lub stosowano wobec nich silne bodźce bólowe, także stres unieruchamiania. Jednak dziś traumę – przynajmniej u ludzi – wiąże się np. z wystąpieniem syndromu stresu pourazowego, a rzadziej bezpośrednio z depresją.

W modelu, zgodnie z którym prowadzimy badania w Instytucie Farmakologii PAN w Krakowie, nie szukamy źródeł depresji w stresie traumatycznym. Pokazujemy, w jaki sposób niewielkie niedogodności prowadzą do wystąpienia objawów chorobowych. Zamiast wrzucać szczura do wody lub kopać go prądem, moczymy ściółkę w jego klatce. Albo przechylamy tę klatkę, izolujemy go na pewien czas. Nie karmimy go przez kilka godzin, a kiedy zaczynamy to robić, utrudniamy mu dostęp do jedzenia. Okazuje się, że po kilku tygodniach takiego stresowania zwierzęta zaczynają mieć objawy rozpoznawane także u ludzi. Jednym z najważniejszych jest tzw. stan anhedonii.

Co to takiego?

Niezdolność do odczuwania przyjemności, należąca do podstawowych objawów depresji. Z tą chorobą jest bowiem tak, że osoby, które cierpią z jej powodu, nie reagują na bodźce negatywne w jakiś zdecydowanie inny sposób niż ludzie zdrowi. Znacznie słabiej odpowiadają natomiast na te pozytywne. Takiego człowieka nic nie cieszy. Robi jedynie to, co musi, by podtrzymać biologiczne funkcje organizmu…

…i nie robi nic, by sprawić sobie radość?

Nic, ponieważ i tak nie odczuwa radości. Anhedonię doskonale widać u szczurów. Te zwierzęta bardzo lubią wodę z cukrem. W czasie eksperymentów podajemy im właśnie osłodzoną wodę i normalnie szczury bardzo chętnie ją piją. Kiedy jednak są poddawane stresowi, zaczynają to robić coraz rzadziej. Towarzyszą też temu zaburzenia, o których mówiłem wcześniej.

To wszystko jest wynikiem sekwencji zdarzeń, którą uruchamia chroniczny stres. Kluczowa jest tu nadaktywność osi przysadka-podwzgórze-nadnercza i powstała w wyniku tego nadprodukcja tzw. hormonów stresu. Zaburzony zostaje mechanizm samoregulacji działający w mózgu. Pod wpływem stresu wszystkiego jest więcej i przestaje on normalnie reagować. Stąd już prosta droga do tego, co widać gołym okiem: braku napędu, obniżonej wrażliwości na bodźce nagradzające, czyli właśnie do anhedonii, niemożności normalnego funkcjonowania. Interesujące jest także to, że szczury stresowane znacznie łatwiej i szybciej się uzależniają.

Skąd się bierze depresja? Trauma z dzieciństwa

Powiedział pan, że przyczyną jest stres chroniczny i łagodny. Przekładając to na ludzi, chodzi o zwyczajne problemy życia codziennego?

Porównałbym to do całego zestawu drobnych problemów. Szef powiedział coś niemiłego. Przyszła podwyżka rachunków. Kłótnia z partnerem. Brak awansu. Frustracja w pracy. Każdy z nas ma coś takiego, choć niektórzy oczywiście więcej. Z większością tych spraw zazwyczaj dobrze sobie radzimy. U pewnych ludzi w jakimś momencie zawodzi jednak mechanizm obronny i popadają w depresję. Często nie potrzeba niczego spektakularnego.

By lepiej to zrozumieć, wyobraźmy sobie np. prosperującego biznesmena, który wraca pewnego dnia do domu, siada w fotelu i już w nim zostaje. W takiej sytuacji nie da się znaleźć jednej poważnej przyczyny. Stoi za tym kumulacja drobiazgów. Może trochę przesadzam.

Czyżby? Takie rzeczy się zdarzają. Mówi pan, że u niektórych zawodzi samoobrona. Gdzie tkwią źródła podatności na zachorowanie?

Gdybym wiedział, mógłbym liczyć na prestiżową nagrodę. Obecnie coraz baczniejszą uwagę zwracamy na powiązanie podatności na zachorowanie z epizodami stresu z wcześniejszych etapów życia. Wprawdzie to wszystko nie jest do końca jasne, ale istnieją przesłanki pozwalające powiązać mniej lub bardziej traumatyczne wydarzenia nawet z wczesnego dzieciństwa z pojawieniem się w późniejszym życiu nie tylko depresji, lecz także schizofrenii czy chorób neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera. Po prostu stres doświadczany w przeszłości może na tyle zmienić funkcje mózgu, że w połączeniu z pewnymi, nie do końca jeszcze poznanymi czynnikami genetycznymi może powodować większą predyspozycję do zachorowania. I wtedy nawet niewielka trauma wywoła chorobę.

To jest zresztą coś, na czym obecnie bardzo mocno skupia uwagę ta część świata naukowego, do której należę. Wciąż szukamy odpowiedzi na to pytanie, ale kiedy uda się ją znaleźć, nie wiadomo.

Leki czy psychoterapia

Wróćmy w takim razie do szczurów, które zostały wpędzone w anhedonię. Co się dzieje z ich depresją później?

Stabilizuje się na pewnym określonym poziomie i trwa, dopóki nie zaczniemy podawać leków antydepresyjnych. Kiedy pogrążony w anhedonii szczur zaczyna otrzymywać lekarstwa, zaburzona równowaga organizmu zaczyna powracać.

Nawet gdy wciąż działają czynniki, które wywoływały stres?

Również wtedy. Powoli, trwa to około czterech-pięciu tygodni, ustępują wszystkie problemy. Zwierzęta znowu piją dużo słodkiej wody. Poprawiają się napęd, pamięć i uczenie oraz relacje społeczne i seksualne. Można zauważyć obniżenie agresji. Wyrównuje się aktywność osi przysadka-podwzgórze-nadnercza. Co więcej, ta poprawa utrzymuje się nawet po odstawieniu leków. I nawet kiedy stres nie ustępuje.

To mocny argument w sporze między zwolennikami psycho- i farmakoterapii, w którym szala zwycięstwa zdaje się przechylać na stronę zwolenników tej drugiej.

Konflikt między psychiatrią humanistyczną, którą w Krakowie reprezentował np. prof. Antoni Kępiński, a biologiczną jest obecny od dawna. Moim zdaniem są to podejścia dopełniające się. W leczeniu wielu zaburzeń wsparcie społeczne jest bardzo potrzebne, ale bez leków raczej nie można sobie z nimi poradzić.

Wielu zaburzeń nie wyleczy się samą psychoterapią i wsparciem psychologicznym, jednak często bywają one niezbędne, by zadziałała farmakoterapia. To konieczne, aby odwrócić sposób myślenia, choćby w depresji, gdy człowiek nie reaguje inaczej na negatywne bodźce, za to widzi ich więcej.

Mówienie: „weź się w garść” nie wystarczy?

Jeżeli człowiek jest chory, to nie. Tymczasem często nie szuka pomocy, ponieważ uważa, że leczenie ze smutku jest upokarzające. Poza tym jest owo nieszczęsne przekonanie, że cierpienie uszlachetnia. Próbujemy sobie poradzić sami, ale to nie wychodzi. Pętla się zaciska. Jest coraz gorzej.

Mówi pan, że bez leków nie można sobie poradzić, jednak wielu ludzi, a pewnie nie pomylę się, jeśli powiem, że większość, ma negatywny stosunek do „prochów”. Jest się czego bać?

Zdecydowanie nie trzeba się bać. Trzeba sobie pomagać. Jeżeli człowiek jest przeziębiony, bierze aspirynę i choroba przechodzi. Gdy ma anginę, sięga po antybiotyk. Tak samo dzieje się tu i ważne jest, by to odczarować. Myślę, że da się to zrobić przez sprowadzenie wszystkiego do fizjologii, chemii, interakcji cząsteczek. Wtedy się okaże, że jest to taka sama choroba jak każda inna.

Działa, ale jak?

Do tego wiemy już nie tylko, że leki pomagają, lecz także dokładnie jak to robią.

Nie tak do końca. Wiemy coraz więcej o tym, jakie zmiany wywołują w mózgu leki przeciwdepresyjne, jednak nie zawsze potrafimy oddzielić ziarno od plew. Nie jesteśmy w stu procentach pewni, które z tych zmian – a jest ich zwykle wiele i występują w różnym czasie – odpowiadają za ustąpienie objawów. Nie jesteśmy w stanie powiedzieć, że odpowiada za nie ten konkretny mechanizm.

Z drugiej strony leki antydepresyjne są coraz lepsze. Np. imipramina, pierwszy w pełni skuteczny lek przeciwdepresyjny, o bardzo szerokim spektrum działania, leczy depresję, natomiast ma wiele nieprzyjemnych skutków ubocznych. Suchość w ustach, problemy żołądkowe, objawy sercowo-naczyniowe itd. Dzisiejsze selektywne inhibitory serotoniny, czyli np. słynny prozac, już takich efektów nie wywołują. Ostatnio pojawił się też nowy środek – agomelatyna, która oddziałuje na produkcję melatoniny, a nie serotoniny czy noradrenaliny jak w przypadku innych antydepresantów. Ona również jednocześnie działa antydepresyjnie i nie ma efektów ubocznych. Zażywania tych leków praktycznie w ogóle się nie odczuwa, a skuteczność jest bardzo dobra.

Jak dobra?

Jeżeli wywiad i diagnoza są dobre, działają u co najmniej 70% pacjentów. A nawet jeżeli nie zadziała pierwszy przepisany środek, to zwykle udaje się za drugim lub trzecim razem. To pomaga. I kropka. Choć oczywiście są także problemy.

Dobra skuteczność. Brak efektów ubocznych. A problemy?

Opóźnione działanie. Potrzeba wielu tygodni, by pojawiły się pozytywne skutki. To działa tak, jakby człowiek spędzał czas w ciemnym pokoju i przy użyciu ściemniacza powoli zwiększał ilość światła. Jest coraz lepiej, ale zmiana jest płynna. Właściwie niezauważalna z dnia na dzień. Przychodzi jednak poranek, kiedy ktoś się budzi i mówi: jest dobrze. Po chwili zastanowienia stwierdza: wczoraj też było dobrze. Ale to powoduje, że często porzuca leczenie za wcześnie. Ludzie czują się lepiej i przestają brać prochy, chociaż potrzeba wielu miesięcy, by dały one trwały efekt.

Jest jeszcze jedno związane z tym ryzyko. Leki bywają źle dobrane i najpierw zwiększają napęd – człowiek ma więcej energii – a dopiero później poprawia się nastrój. Tymczasem to, że mamy mniej siły, kiedy jesteśmy w depresji, ma sens – w takiej sytuacji często występują myśli samobójcze, ale człowiek nie ma siły, by wyskoczyć. Jeżeli energia wraca wcześniej niż radość życia, chory może chcieć się zabić i mieć siłę, by to zrobić.

Z efektami ubocznymi sobie poradzono. Czy to samo uda się zrobić z tym opóźnieniem?

Do niedawna większość badaczy, w tym ja, myślała, że nie. Pojawiła się jednak pewna nadzieja, którą jest ketamina. To lek stosowany przez anestezjologów i wykorzystywany do wprowadzania pacjentów operacyjnych w śpiączkę. Okazuje się, że ma on też silne działanie antydepresyjne. Do tego pacjenci reagują znacznie szybciej niż na środki w rodzaju prozacu. Szkopuł w tym, że ketamina nigdy nie będzie stosowana w leczeniu depresji, ponieważ ma działanie halucynogenne, które bardzo przypomina to, co robi „anielski pył” (PCP, fencyklidyna, ma właściwości znieczulające, przeciwbólowe i halucynogenne – przyp. red). Jej skuteczność pokazuje natomiast, że być może coś takiego da się zrobić, i zachęca do poszukiwań leku, który byłby pozbawiony tej ostatniej wady.

Jest to tym ważniejsze, że depresja stanowi poważny problem społeczny. Na pewnych etapach życia dotyka nawet kilkunastu procent populacji i to się pogarsza. Jej koszty są ogromne i chodzi nie tylko o leczenie, lecz także o niezdolność do normalnego funkcjonowania, działania na normalnym poziomie. Wszystko to, co idzie w ślad za nią, odbija się zarówno na chorych, jak i na ich otoczeniu. Rozwiązanie tej kwestii byłoby ogromnym sukcesem.

Jako chroniczny melancholik i nadwrażliwiec muszę się zgodzić.

O tym skąd się bierze depresja opowiedział prof. Mariusz Papp – kierownik Pracowni Farmakologii Behawioralnej w Instytucie Farmakologii PAN w Krakowie. Autor wielu artykułów naukowych dotyczących stresu oraz działania leków przeciwdepresyjnych. Członek m.in. Polskiego Towarzystwa Farmakologicznego, British Association for Psychopharmacology oraz European Behavioural Pharmacology Society.

Tekst “Skąd się bierze depresja” pochodzi z tygodnika Przegląd.